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山东省护理文书书写规范(试行)

 

为加强基础护理,落实护理交接班制度,保证患者安全,护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重(病危)患者护理记录及护理日夜交接班报告。现将护理文书书写基本要求和医嘱处理规定如下。

 

  根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》(卫医政发[2010]11号)和《关于加强医院临床护理工作的通知》(卫医政发[2010]7号)的要求,同时为加强基础护理,落实护理交接班制度,保证患者安全,护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重(病危)患者护理记录及护理日夜交接班报告。现将护理文书书写基本要求和医嘱处理规定如下:

  一、体温单(格式见附件1)

  体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况,内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写,住院期间体温单排列在病历最前面。

  ㈠体温单的书写要求

  1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全,字迹清晰。

  2.在体温单40~42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目。

  3.体温单的每页第1日应填写年、月、日,其余6天不填年、月,只填日。如在本页当中跨越月或年度,则应填写月、日或年、月、日。

  4.体温单34℃以下各栏目,用蓝黑、碳素墨水笔填写。

  5.手术后日数连续填写10天,如在10天内又做手术,则第二次手术日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写。例:第一次手术1天又做第二次手术即写1(2),1/2,2/3,3/4……10/11,连续写至末次手术的第10天。

  6.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时,应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者,须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上。其外出时间,护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸,返院后的体温、脉搏与外出前不相连。

  7.体温在35℃(含35℃)以下者,可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字,不与下次测试的体温、脉搏相连。

  ㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录

  1.体温的记录

  ⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制,以“×”表示腋温,以“⊙”表示肛温,以“● ”表示口温。

 

文章来自于:http://www.doctorlawyer.cn/

2013/7/11 0:00:00

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